Анкета участника мастер-группы Притыкиной Татьяны Владимировны
ФИО
Рост, см
Вес, кг
Объем шеи, см
Объем груди, см
Объем талии, см
Объем бёдер, см
Группа крови и резус фактор
Обычное артериальное давление
Отягощенность наследственного анамнеза (заболевания родителей)
Перенесенные операции (какие, когда)
Наличие хронических заболеваний
Какие лекарства принимаете сейчас?
ЖАЛОБЫ: На что жалуетесь сейчас?
Когда посещали последний раз лечебное учреждение? С какой целью?
Сколько раз в год у Вас «простуда»?
Что больше всего беспокоит при ОРЗ: сильно болит горло, мучает кашель, сильный насморк, другое….?
Есть какой-либо вид аллергии? Респираторная, пищевая, кожная? На что конкретно?
Сейчас есть какие-то высыпания, экземы и пр. на коже?
Есть ли пищевая непереносимость чего-либо? (Чего?)
Сколько обычно в день приемов пищи?
Есть ли какая-то система питания? (вегетарианство, кето-диета, сыроедение и пр….)
Бывают ли жалобы на аппетит (есть ли чрезмерная избирательность в еде, неприятие чего-то)?
Принимали ранее дополнительно витамины?
Регулярный ли стул?
Какой на вид кал: желтый, коричневый, черный, белый (другой цвет)?
Часто бывает запор или понос?
Сколько часов в сутки отводите на сон?
Какой сон: глубокий, крепкий, поверхностный, с частыми подъемами.
Бывают ночные подъемы? Сколько раз за ночь? Для чего: (попить воды, сходить в туалет и пр.)?
Сколько раз в сутки мочеиспускание (примерно)?
Какая моча цветом: светло-желтая, темно-желтая, коричневая, красная?
Занимается ли каким либо спортом? Каким видом, сколько раз в неделю?
Какие еще хобби? Как часто и какие по продолжительности эти занятия?
Как часто употребляете алкоголь? (Какой вид?)
Кем вы работаете?
Сколько часов в день вы работаете?
В конце рабочего дня вы испытываете усталость?
Вы делаете утром зарядку?
За последние 2 года у вас был какой-либо вид стресса (переезд, смена работы, развод, рождение ребенка и пр.).
В каком возрасте начались месячные? Были беременности/рождение детей?
Сейчас есть месячные? Сколько дней? Длительность цикла? Есть ли боли в эти дни, изменение настроения?
Если сейчас менопауза – как давно она началась?
Какую цель в отношении здоровья хочется достичь? 1. Устранение беспокоящих симптомов, 2. Похудение, 3. Наращивание мышечной массы, 4. Общее укрепление организма, 5. Улучшение состояния при хроническом заболевании, 6. Другое…..
Отправить
Made on
Tilda