Анкета - Женская

Анкета участника мастер-группы Притыкиной Татьяны Владимировны

ФИО

Рост, см

Вес, кг

Объем шеи, см

Объем груди, см

Объем талии, см

Объем бёдер, см

Группа крови и резус фактор

Обычное артериальное давление

Отягощенность наследственного анамнеза (заболевания родителей)

Перенесенные операции (какие, когда)

Наличие хронических заболеваний

Какие лекарства принимаете сейчас?

ЖАЛОБЫ: На что жалуетесь сейчас?

Когда посещали последний раз лечебное учреждение? С какой целью?

Сколько раз в год у Вас «простуда»?

Что больше всего беспокоит при ОРЗ: сильно болит горло, мучает кашель, сильный насморк, другое….?

Есть какой-либо вид аллергии? Респираторная, пищевая, кожная? На что конкретно?

Сейчас есть какие-то высыпания, экземы и пр. на коже?

Есть ли пищевая непереносимость чего-либо? (Чего?)

Сколько обычно в день приемов пищи?

Есть ли какая-то система питания? (вегетарианство, кето-диета, сыроедение и пр….)

Бывают ли жалобы на аппетит (есть ли чрезмерная избирательность в еде, неприятие чего-то)?

Принимали ранее дополнительно витамины?

Регулярный ли стул?

Какой на вид кал: желтый, коричневый, черный, белый (другой цвет)?

Часто бывает запор или понос?

Сколько часов в сутки отводите на сон?

Какой сон: глубокий, крепкий, поверхностный, с частыми подъемами.

Бывают ночные подъемы? Сколько раз за ночь? Для чего: (попить воды, сходить в туалет и пр.)?

Сколько раз в сутки мочеиспускание (примерно)?

Какая моча цветом: светло-желтая, темно-желтая, коричневая, красная?

Занимается ли каким либо спортом? Каким видом, сколько раз в неделю?

Какие еще хобби? Как часто и какие по продолжительности эти занятия?

Как часто употребляете алкоголь? (Какой вид?)

Кем вы работаете?

Сколько часов в день вы работаете?

В конце рабочего дня вы испытываете усталость?

Вы делаете утром зарядку?

За последние 2 года у вас был какой-либо вид стресса (переезд, смена работы, развод, рождение ребенка и пр.).

В каком возрасте начались месячные? Были беременности/рождение детей?

Сейчас есть месячные? Сколько дней? Длительность цикла? Есть ли боли в эти дни, изменение настроения?

Если сейчас менопауза – как давно она началась?

Какую цель в отношении здоровья хочется достичь? 1. Устранение беспокоящих симптомов, 2. Похудение, 3. Наращивание мышечной массы, 4. Общее укрепление организма, 5. Улучшение состояния при хроническом заболевании, 6. Другое…..